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現住所(電話連絡が可能である事):
現在の接続プロバイダ名(電子メールのドメインと同じである事):
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電話番号(現住所に連絡が取れる事):
携帯電話番号:
郵便番号:
電子メール(フリーメール不可):
希望ID:
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今回の申請は:

貴方の性別 : 「男」 「女」
貴方の国籍 : 「日本国籍」 「外国籍」
貴方は既婚/未婚 : 「既婚」 「未婚」
1日のご利用時間:

1日のご利用時間帯(複数回答可)
08:00-12:00 12:00-15:00 15:00-19:00 19:00-24:00
24:00-04:00 04:00-08:00 08:00-23:00 23:00-08:00

当サイトをどこで知りましたか:



<注意点>
01.ID、PASSは小文字で申請して下さい。
02.ID、PASSは大切に保管してください。
03.上記の登録情報に誤りが無いか今一度確認をお願い致します。
04.上記の登録情報に偽りがある場合、無条件に削除されます。
05.登録頂いた情報は、登録以外に使われる事はありません。
06.登録だけの申請は、迷惑ですので自粛して下さい。
07.長期間御利用のないIDは削除させて頂きます。
08.項目に空欄があると送信されません。
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10.サイトによっては返信が出来ない事が多いため、フリーメールを使った申請は受付けません。